２レントゲン写真
３膝のスポーツ障害
４変形性膝関節症
説明文のところで色の変わっているところをクリックすると図解が出てきます。
１膝の構造
- 骨
- 膝の周囲には四つの骨があります。一つは大腿骨（太ももの骨）、二つ目は膝蓋骨（ひつがいこつ；いわゆるお皿）、三つ目は脛骨（膝の下の骨でこれの延長が向こうずねとか弁慶の泣き所と言います。）です。それともう一つ腓骨という骨もあります。下腿（膝の下）には二本の骨があり、外側の細い腓骨と内側の太い脛骨から成り立っています。
- 関節
- 膝を構成する関節は二つ有り、一つは大腿骨と膝蓋骨からなる膝蓋大腿関節、もう一つは大腿骨と脛骨からなる大腿脛骨関節です。
- 靭帯
- 膝は言ってみれば棒状の骨が上下に重なっているだけですから不安定です。そこで膝を安定化させるために重要な靭帯が四つあります。まず外側と内側にある靭帯でこれにより横の安定を保ちます。それぞれを外側（内側）側副靭帯と言います。更に前後の揺れを防止するために、膝の中に十字靭帯という靭帯がクロスして存在しています。それぞれを前（後）十字靭帯を読んでいます。
- 軟骨
- 関節の部分には（骨の端っこ）軟骨と言うつるつるの部分があり、これがつるつるっとスムーズに動くことで痛みもなく関節を滑らかに曲げ伸ばし出来ます。
- 半月板
- 大腿脛骨関節は、関節の形からそれなりに安定を保つために凹凸がありますが、更に安定感を増すために、そして膝の屈曲（曲げること）や伸展（伸ばすこと）がスムーズに行くように半月板と言う軟骨の組織があります。同じ軟骨でも半月板の軟骨は関節の軟骨とやや趣を異にします。半月板の働きは、関節の安定化の他にクッション（衝撃吸収装置；ジャンプしたときなどの膝への衝撃を和らげる）の働きもあります。
２レントゲン写真
- 整形外科を受診してレントゲン写真を撮影する場合、基本的には膝の三つの方向から撮影します。
- まず前後像と言って、膝の正面の写真です。膝蓋骨は大腿骨に重なるため大腿骨の端の方に丸く白く写ります。
- 次に側面像と言って、膝を横から撮影したものです。
- スカイライン像と言って膝を曲げて撮る方法で、これによって膝蓋大腿関節の状態が分かります。
- 変形性関節症の方の場合は、更に立ったまま膝をある程度曲げた状態でレントゲン写真を撮ることがあります。これによって、早期の変形性関節症が診断できることがあります。
３膝のスポーツ障害
膝のスポーツ障害はたくさんあります。その中の代表的なものをいくつか解説します。もちろんこのほかにも色々な膝のスポーツ外傷はあります。症状から膝の障害を調べられたい方はこちらをご覧下さい。
- 分裂膝蓋骨（二分膝蓋骨）
- ＜特徴＞膝蓋骨を作る部分（骨化核）は４歳頃に出現するが、たまにこれが複数有り癒合不全を起こすことがある。ほとんどの場合は膝蓋骨外側上部に癒合不全の分裂部が認められます。
- ＜症状＞スポーツ時やスポーツ後に膝蓋骨周囲の違和感、鈍痛などを生じます。時に疼痛のために正座が困難なことがあります。
- ＜診断と治療＞症状の起こり方や疼痛部位、更にレントゲンで疼痛部位に一致して分裂膝蓋骨が認められれば診断は容易です。
この疾患では疼痛が起こる原因として運動のしすぎである場合が多いため、運動量の制限や一時的な運動の休止が必要です。疼痛が少なくなってきたら大腿四頭筋（大腿の筋肉で膝を伸ばす働きをする）の筋力増強などのリハビリテーションを行います。
筋肉痛の圧迫感
症状が強い場合は、関節鏡（胃カメラみたいな検査で、直径５mmの筒を膝の関節の中に入れてみます）による検査を行うことがあります。この検査で分裂部の異常可動性が認められた場合、分裂骨片が小さいときはその切除を行い、分裂骨片が大きいときはそれを本体の膝蓋骨に癒合させる手術を行います。
- ＜特徴＞膝蓋骨と大腿骨とでなる関節（膝蓋大腿関節）の間の内側に索状物が有り、この索状物が膝の屈伸時に膝蓋大腿関節で挟まり疼痛が起こる。
- ＜症状＞スポーツ時やスポーツ後に膝蓋骨周囲に違和感や疼痛を感じます。
- ＜診断と治療＞上記の膝蓋大腿関節の内側に索状物を触知したり、誘発テストを行うことで診断します。また、関節造影（胃の検査でバリウムを飲むみたいな検査で膝の中に造影剤を入れてレントゲン写真を撮ります）を行って索状物を検索します。
治療では、症状が軽度の場合スポーツを禁止したり、運動量を制限したりします。それでも治らない場合は、関節鏡（胃カメラみたいな検査で、直径５mmの筒を膝の関節の中に入れてみます）によって索状物を切除することがあります。
- ＜特徴＞膝関節の骨や骨軟骨片が剥がれること（遊離）を言います（剥がれかけているものもあります）。おおよそ１２〜１６歳の頃におきやすい外傷で、場合によっては関節面の変化が一生続くようになってしまいます。
- ＜症状＞遊離片は関節の袋の中を動き回り（故に関節ネズミとも言います）、それが関節の中で挟まる場所によって痛む場所が移動しますし痛くないこともあります（靴の中に石ころが入った感じを想像してみて下さい）。また、挟まり方によっては膝が伸びなくなったり、炎症を起こして関節に水がたまるようになります。
- ＜診断と治療＞診断は症状、レントゲン写真（骨が含まれる遊離片はレントゲン写真に写ります）や膝関節の造影（胃の検査でバリウムを飲むみたいな検査で膝の中に造影剤を入れてレントゲン写真を撮ります）、ＭＲＩ、関節鏡（胃カメラみたいな検査で、直径５mmの筒を膝の関節の中に入れてみます）に依ります。
遊離片は移動しながら関節の軟骨を削っていためてしまいますので早期の摘出が必要になります。剥がれかけている場合は安静やギブスによる固定が必要になることがあります。治療には関節鏡を用いて遊離片を摘出することが多いです。
- ＜特徴＞１０歳〜２０代前半に見られる膝蓋大腿関節の障害です。場合によっては関節面に変化（関節の軟骨が柔らかくなったり毛羽だったり）が起こります。
- ＜症状＞階段や坂道の特に上るとき、立ち上がるときに起こる膝の痛み（膝蓋骨の裏やその周囲の痛み）。
- ＜診断と治療＞膝蓋骨周囲の圧痛や膝蓋骨を大腿骨に押しつけると起こる痛み、レントゲン写真での膝蓋骨と大腿骨の成す関節面の不正や不適合によって診察します。場合によっては関節鏡（胃カメラみたいな検査で、直径５mmの筒を膝の関節の中に入れてみます）を用います。
関節鏡を用いた場合、関節面の損傷によってはその場で治療（例えば関節面の毛羽立ちを取り除く）を兼ねることがあります。保存的な治療としては、大腿四頭筋の筋力トレーニング、ストレッチ、膝関節の保温、スポーツ直後のクーリング、痛みの強い場合はスポーツの制限をする等があります。
どのくらいの毒性ショック症候群の前に
- ＜特徴＞膝蓋腱は膝蓋骨と脛骨粗面との間にあり、その働きは膝蓋骨についている大腿四頭筋が収縮（縮む）すると膝蓋骨を引っ張り膝蓋骨の下についている膝蓋腱を引っ張ることになり、結果的に脛骨を引っ張ることで足が伸展させます（伸びる）。ジャンプするときに、膝の激しい屈伸（曲げ伸ばし）が起こるので膝蓋腱の付着部に負担が掛かり部分断裂を起こし、これが疼痛の原因になります。
- ＜症状＞激しい運動後に起こる、膝蓋骨下端の膝蓋腱付着部周囲の疼痛です。
- ＜診断と治療＞疼痛部位が膝蓋骨下端の膝蓋腱付着部周囲であれば容易です。レントゲン写真で時に膝蓋骨下端に石灰化が見られることがあります。
治療としては、急性期の痛みの場合局所をクーリングします。また、スポーツの制限が必要になります。慢性期にはスポーツ前には局所を温めストレッチを十分に行います。症状が強い場合や膝蓋腱の損傷がひどい場合はギプスを巻いたり手術を行う場合があります。
- ＜特徴＞膝関節の外側の痛み（膝関節の外側に腸脛靭帯というものがありこれがすれて痛みが起こる）で、長距離のランニングを行っている人に多く見られます。
- ＜症状＞膝関節外側の大腿骨顆上部（関節のやや上）に疼痛があります。
- ＜診断と治療＞同部の疼痛や膝を回内位にすることで疼痛が強くなることで診断します。
治療としては、消炎鎮痛剤の内服や貼り薬を貼ったり、時に局所に注射をして炎症を抑えることもあります。スポーツ前には膝の保温につとめ、急性期やスポーツ直後にはクーリングが必要です。また、下り坂や路面の良くないところでのランニングをさけることや、大腿外側の静的ストレッチングを行うことも必要になることがあります。時に手術療法が必要な場合もあります。
- ＜特徴＞１０歳〜１６歳頃の男の子に見られる膝蓋腱の脛骨付着部（脛骨祖面）の炎症や脛骨祖面の骨破壊を言います。
- ＜症状＞運動中や運動後に起こる脛骨祖面部の腫脹（腫れ）や疼痛です。
- ＜診断と治療＞局所の疼痛があれば診断は明らかです。レントゲン写真で脛骨祖面の骨の細分化が起こっていることがあります。
治療は、まず普段は保温に努めることが必要で、スポーツ直後には局所のクーリングがよいでしょう。場合によっては運動量を制限する必要があります。疼痛が強い場合はギプスによる局所の安静を図ることがあります。脛骨祖面の骨の細分化による遊離体が出来た場合は摘出する必要があります。
この疾患で重要なのは、時に脛骨粗面の痛みを繰り返しますが成長が終了するとほとんどの場合疼痛もなくなることです。
冷汗、めまい
- ＜特徴＞膝関節にねじれが強制されたときに起こる半月板の亀裂を言います（服のほころびのようなものと考えていただければ分かりやすいでしょう）。膝へのねじれの強制が強い場合は靭帯損傷を伴うこともあります。内側半月板の方が外側の約５倍損傷を起こしやすいです。（小児では外側半月板が正常の三日月型でなく円盤状になっているために損傷を起こしやすく、それがめくれて膝の関節に挟まれ膝の屈伸が出来なくなることがあります。膝のロッキングと言います。）半月板損傷を放置しておくと断裂部がめくれたときに関節軟骨を痛めてしまいます。
- ＜症状＞半月板の損傷部位に一致して関節裂隙に疼痛があります。断裂の状態によってはその断裂部がめくれ膝の屈伸時に関節に挟まり、引っかかった感じが生じます。時に挟まり方が大きいとロックされて膝の屈伸（曲げ伸ばし）が出来なくなることがあります。更に、関節水腫（関節に水が溜まる）になることもあります。また、断裂した半月板が元の位置に戻っているときは、ほとんど症状がなくなることもあります。このときに、治ったように思いがちですが必ず整形外科医に診察を受けておいた方がよいでしょう。
- ＜診断と治療＞明らかな外傷のきっかけが有りかつ関節水腫や関節血腫があった場合、何らかの膝の故障を医者は考えます。診察手技である程度、半月板損傷を診断できます。しかし、新鮮例（受傷後間もないとき）の場合は膝の痛みが強く診察主義が正確に出来ず、半月板損傷がわかりにくいことがあります。
検査としては、膝関節造影（半月板はレントゲンに写りませんので、膝の関節の袋の中に造影剤と空気を入れて半月版の状態を見る検査で、いわば胃のバリウムを飲む検査をみたいなものです。）、ＭＲＩ、膝関節鏡（胃の検査で言えば胃カメラみたいなものですが、残念ながら口と膝は繋がっていませんので麻酔をかけて直径５mmのカメラを膝の中に入れて観察します。）等があります。
明らかに半月板損傷がある場合は、膝関節鏡によって治療を行います。半月版の損傷箇所によって治療が違います。半月板の膝の中の方は血流がないために縫ってもくっつかないことから、損傷箇所を切り取ってめくれ上がらないようにし関節軟骨が半月板によって傷められるのを防ぎます。半月板で膝の外側（辺縁側）にあるものは血流があることから、新鮮例であれば断裂部を縫って治療することがあります。
- 内側側副靭帯断裂（外側側副靭帯断裂）
- ＜特徴＞この外傷では、スポーツをしていて他の人と接触して転倒したときに膝を捻って受傷することが多いようです。転倒の仕方で靭帯の損傷度合いが違ってきます。損傷が大きい場合は膝の安定性が損なわれたり、膝の関節の中に出血を来したりすることがあります。また、転倒による損傷で同時に半月板や前（後）十字靭帯損傷も起こすことがあります。頻度的には外側より内側の靭帯損傷の方が多いようです。
- ＜症状＞膝関節の内側（外側）に腫れや痛みが生じます。時には、関節の中に出血が起こり膝の関節自身が腫れてきます。
- ＜診断と治療＞関節の内側（外側）に圧痛があります。靭帯の損傷が大きいと診察で関節の横への動揺性（ぐらつき）が分かることがあります。ただし、受傷すぐの状態では疼痛が強いために、膝の関節周囲の筋肉が緊張するために診察で動揺性が把握できないことがあります。関節穿刺（関節を注射器で刺して中に貯留液があるか調べる） をおこなって関節内に出血がないか調べます。
治療で損傷程度が軽い場合は、包帯固定や横に支柱のついたサポーター、ギプス固定を利用して治療します。更に程度が重い場合は、以前では手術的治療を行っていましたが最近ではギプス固定が主流のようです。
治療中は筋肉の萎縮を最小限に抑えるべく早期のリハビリテーションに心がけます。
- ＜特徴＞この外傷では、スポーツをしていて他の人と接触して転倒したときの他に、スポーツ中の急停止、急激な方向転換、ジャンプの踏切や着地時に膝を捻って受傷することが多いようです。転倒の仕方で靭帯の損傷度合いが違ってきます。損傷が大きい場合は膝の安定性が損なわれたり、膝の関節の中に出血を来したり半月板損傷や側副靭帯損傷を伴ったりすることがあります。この靭帯の損傷によって膝関節の前後の動揺性が出現します。
- ＜症状＞膝関節痛があり、損傷程度によっては歩行が困難になることがあります。関節血腫（関節の中に出血が見られ関節が腫れる）が見られることが多いです。陳旧性の場合は、坂道や階段を下りるときに膝がガクッとずれるような感覚（下腿骨が前方にずれる）にみまわれたり、半月板損傷が伴っている場合は膝関節の曲げ伸ばし時に引っかかりを感じたりすることがあります。
- ＜診断と治療＞受傷機転や診察での膝関節の前後の動揺性で判断がある程度つきます。また関節穿刺（関節を注射器で刺して中に貯留液があるか調べる）によって関節内に出血が認められれば膝関節内の損傷が判明しますので、受傷機転やその他の診察結果から判断して靭帯損傷を疑います。また、受傷直後では膝関節痛が強いため前後の動揺性がわかりにくかったり、関節血腫も数日後に溜まったりすることがあります。
その他の診断法として、ＭＲＩ（磁場によって靭帯を描出します）や関節鏡検査（胃カメラみたいな検査で、直径５mmの筒を膝の関節の中に入れて見ます）によって診断します。
治療では、ほとんどの場合損傷靭帯の再建術を行います。再建術とは、切れてしまった或いはゆるんでしまった靭帯を別のもので置き換えて作りなおす手術のことです。再建の方法は色々ありますので主治医と良く相談してみて下さい。損傷がごく軽度の場合は、保存的に治療することがあります。この場合は徹底的なリハビリテーションが必要です（手術してもそうですけどね）。
４変形性膝関節症
- ＜特徴＞膝関節の軟骨が変性（軟骨のクッションとしての働きが低下する＝軟骨がすり減ってくる）する事によって、軟骨の本来持っている滑動機能やクッションの働きの低下が起こり、膝関節の滑膜と言うところが炎症を起こすことで膝関節痛が起こります。
膝の関節には、膝蓋骨と大腿骨とで作る膝蓋大腿関節と大腿骨と脛骨とで作る大腿脛骨関節があります。長年の膝への負担の掛かり具合で膝蓋大腿関節に変性が起こる人と、大腿脛骨関節に変性の起こる人がいます。大腿脛骨関節では変性はほとんどの場合内側に起こります。これは、人間が立位でいるときに下肢の体重が掛かる線が膝関節の中央からやや内側に通ることによります。
その他の変形性膝関節症の原因として、外傷後に起こることがあります。膝関節にかかる骨折を起こした場合や半月板損傷、靭帯断裂、離断性骨軟骨炎の最終的な状態として関節軟骨の損傷から変性を起こします。
膝関節の軟骨が変性を起こし変形性膝関節症になった患者さんには、僕はこのように説明しています。軟骨はつるつるの部分で膝が動くときにツルッツルッと滑るから痛くないのです。しかし、若いときからの無理が膝にかかっているとつるつるの軟骨がすり減ってきてしまいます。軟骨がすり減るとつるつるでなくなります。またひどいときは軟骨がなくなってその下にあるゴツゴツした骨がむき出しになります。そのような状態で歩くと滑りが悪いために膝に痛みが生じてきます。更に簡単に言えば、新築の襖はすーっと開きますが、古い家になると敷居がすり減って滑りが悪くなりスムーズに開かなくなります。これと同じ状態が膝に起きているのですとお話ししています。
症状が進むと膝関節に関節液が貯留してきます。関節液が大量に溜まるとこれだけで関節はパーンと張った状態になり痛みが増し、曲げにくくなります。（この場合関節液を抜くことになりますが、皆さんは関節の水を抜くと癖になると言われます。しかし、このようなこと全くありません。関節液を抜くと膝関節痛が楽になりいつもの通りのことをしてしまうために、そのことが負担になってまた関節液が溜まってしまうのです。これがあたかも水が溜まったのが癖になったかに感じるのです。）
関節の変形が進むと関節の可動域（曲げ伸ばしの出来る角度）が減少してきます。正座が出来なくなったり、膝の関節がきちんと伸びなくなったりします。また、人によっては靭帯が緩くなったり切れたりすることで膝のぐらつきが生じる場合があります。このようになると膝の安定性が失われるために、膝の変形がどんどん進んでいきます。大腿脛骨関節の内側に変形が起こっている人で、変形が進むとがに股歩きになってきます。
- ＜診断＞症状と年齢、レントゲン写真で明らかに関節に変形が起きていれば診断は容易です。しかし、比較的若い壮年層で膝関節痛がある場合は、レントゲン写真のみでは軟骨の変性が分からないことがあります。場合によってはＭＲＩ（磁場によって靭帯を描出します）を撮影することがあります。特に以前外傷で膝を痛めたことがある人の場合にはＭＲＩが有効だと思います。また、関節鏡検査（胃カメラみたいな検査で、直径５mmの筒を膝の関節の中に入れて見ます）で軟骨の損傷度合いを調べることもあります。
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